Requerimento

ATIVIDADES DE SEGURANÇA NO TRABALHO EXERCIDAS PELO EMPREGADOR OU POR TRABALHADOR DESIGNADO

I - IDENTIFICAÇÃO DA ENTIDADE REQUERENTE

Nome da Entidade:

Natureza Jurídica:

Nome do Representante Legal:

Na qualidade de:

NIPC/NIF:

NISS:

Morada da Sede:

Código Postal:

Ilha:

Concelho:

Freguesia:

Telefone/Telemóvel:

Email:

N.º de Trabalhadores da Entidade:

Setores de Atividade

Subclasse:

Principal?

+ Adicionar outro Setor

Anexos

Ato constitutivo da sociedade ou inscrição como empresário em nome individual:

Declaração de não existência de dívidas à Autoridade Tributária:

Declaração de não existência de dívidas à Segurança Social:

II - NÚMERO DE ESTABELECIMENTOS

N.º de Estabelecimentos:

Nota: Caso a sede da entidade seja também um estabelecimento, deve ser contabilizado como tal.

III - IDENTIFICAÇÃO DOS ESTABELECIMENTOS

Nome do Estabelecimento (se aplicável):

Morada do Estabelecimento:

Código Postal:

Ilha:

Concelho:

Freguesia:

Telefone/Telemóvel:

Email:

N.º de Trabalhadores no Estabelecimento:

+ Adicionar outro estabelecimento

IV - IDENTIFICAÇÃO DOS RESPONSÁVEIS PELO EXERCÍCIO DAS ATIVIDADES DE SEGURANÇA NO TRABALHO

Nome do Responsável:

Atividades exercidas por

Responsável pelos seguintes estabelecimentos:

NIPC/NIF:

ID Civil:

NISS:

Designação do curso de formação profissional:

Entidade Formadora:

Duração do curso:

Data de conclusão:

Documento de identificação pessoal do responsável pelas atividades:

Comprovativo de vínculo contratual do trabalhador designado:

Certificado de formação profissional:

+ Adicionar outro responsável

V - DECLARAÇÃO DE NÃO EXERCÍCIO DE ATIVIDADES OU TRABALHOS DE RISCO ELEVADO

Declaro que na entidade e nos estabelecimentos identificados não são exercidas atividades ou trabalhos de risco elevado, em conformidade com o n.º 1 do artigo 81.º da Lei n.º 102/2009, de 10 de setembro, na sua redação atual.

Atividades ou trabalhos de risco elevado (artigo 79.º da referida Lei):

• Trabalhos em obras de construção, escavação, movimentação de terras, de túneis, com riscos de quedas de altura ou de soterramento, demolições e intervenção em ferrovias e rodovias sem interrupção de tráfego;

• Atividades de indústrias extrativas;

• Trabalho hiperbárico;

• Atividades que envolvam a utilização ou armazenagem de produtos químicos perigosos suscetíveis de provocar acidentes graves;

• Fabrico, transporte e utilização de explosivos e pirotecnia;

• Atividades de indústria siderúrgica e construção naval;

• Atividades que envolvam contacto com correntes elétricas de média e alta tensões;

• Produção e transporte de gases comprimidos, liquefeitos ou dissolvidos ou a utilização significativa dos mesmos;

• Atividades que impliquem a exposição a radiações ionizantes;

• Atividades que impliquem a exposição a agentes cancerígenos, mutagénicos ou tóxicos para a reprodução;

• Atividades que impliquem a exposição a agentes biológicos do grupo 3 ou 4;

• Trabalhos que envolvam exposição a sílica.

VI - DECLARAÇÕES

Declaro que as informações prestadas neste formulário correspondem à verdade

Autorizo a utilização das cópias dos documentos anexos para os fins exclusivos de verificação dos dados aí constantes, no âmbito do presente requerimento

Pretendo receber da Inspeção Regional do Trabalho informações acerca de ações/campanhas de sensibilização e de eventos de promoção da segurança e saúde no trabalho

Autorizo que a tramitação processual seja realizada através do correio eletrónico inserido